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醫療信息化的內部與外部激勵機制
當提到某個傳統行業信息化時，我們習慣上把更多的精力放在如何更好的實現信息化、信息化如何改造行業和提升客戶體驗方面，而通常會忽視行業本身實現信息化的動機的問題，也就是信息化激勵的問題。現實的情況更多的是——拒絕變化。在醫療行業，這種拒絕也許更為強大，各種行業慣例、部門規定、律法條文等都束縛瞭傳統醫療行業的信息化，如果行業各方對信息化方案沒有動力，那行業整體推進信息化必然是較為緩慢的。或許我們應該尊重信息化發展的規律，從內部激勵和外部激勵兩個方面提升醫療行業的信息化水平。醫療行業與其他服務業最大的不同點就是第三方支付方的存在。由於醫療行業的這一特殊性，消費者不完全是醫療服務的支付方，商業醫療保險（放心保）公司或者國傢提供的醫療保險計劃才是醫療服務的重要支付方，有時甚至是占壓倒性比例的支付方。這就存在瞭第三方支付方與醫療服務提供方之間，就醫療信息化方面形成的激勵關系，我們可以稱之為外部激勵；另外，在醫療服務提供方的內部，醫院、醫生和藥械三方之間，就醫療信息化方面形成的激勵關系，我們可以稱之為內部激勵。這種在外部和內部層面不同的激勵制度，共同影響瞭醫療產業的信息化水平。醫保控費方的信息化需求醫療信息化的外部激勵深刻反映瞭第三方支付方與醫療服務提供方之間的“委托-代理”關系。在美國，第三方支付方主要是商業保險公司，經營活動天然的具備追求利益最大化的動力，而醫療服務提供方基本以自由執業的醫生和營利性醫院為主，都需要商業保險公司及時穩定的現金流以支撐各自業務。醫療服務提供方隻有在與保險公司建立臨床監控關系，最大程度上的滿足商業保險公司監管的需求，進而方便報銷上，才有動力實現醫療信息化。從商業邏輯上看，滿足商業保險公司監管的要求，同時滿足醫療機構加快回款的要求，成為美國醫療信息公司開展業務的商業邏輯基礎。以ESI公司和Cerner公司為例，前者主要滿足保險公司對醫生處方權的監管要求、後者主要滿足保險公司對醫院和醫生臨床路徑的監管要求，同時醫院和醫生通過與保險公司信息標準化的對接，加快保險公司的報銷回款。這一點我們從Cerner公司的年報描述中可以清楚的體現：之所以Cerner和ESI能在眾多的醫療信息公司中脫穎而出，是因為美國的醫療環境和醫保控費模式提供瞭他們發展的土壤。商業保險公司作為醫保控費的主導方，對醫院、醫生和藥品的監控需求可以說是無止境的，所以隻有契合這種需求的信息公司才可以得到持續發展的可能。這是信息化外部正面激勵的典型例子。一些國傢的外部激勵也許就沒有美國這樣明顯和正面。從德國醫療體制的“委托-代理”關系來看，德國提供各種醫療計劃的主體是各類基金會，他們都是公益性的，並不追求在醫療費用控制中的商業利益；另外在互聯網等新技術出現之前，德國已經可以通過各類基金會組織好區域醫療資源，所以從外部激勵看，德國的醫療信息化需求並不大。在部門設置上德國成立衛生與社會保障部，致力於醫療體系的標準化，德國醫學文獻與信息研究所（DIMDI）是隸屬於德國衛生與社會保障部的官方機構，1990年代開始，該機構就開始制定國傢層面醫療信息標準，包括藥品、衛生技術術語和各種規范、目錄數據庫等。該部門甚至有信息服務中心，扮演著官方IT研發中心的角色，開發國傢層面的醫療信息軟件，主導國內醫療信息系統的規范。所以在德國，醫療信息化的投入占醫療費用的比例並不高。移動醫療得到支付方支持我們預計，移動醫療會成為另一個醫療信息化外部激勵的經典例子。從近期曼哈頓研究報告中得到的數據看，約有7%的臨床醫生采用遠程視頻通話技術與病患聯系，但是遠程醫療標準和符合醫學流程的規范尚未建立，並且缺少有效的報銷制度，也就是外部激勵不夠，這已經成為制約新技術在醫療領域得以進一步推廣的障礙。從美國移動醫療最新的動向來看，各類科技公司已經註意到商業醫療保險公司在醫療體制中獨特的地位，越來越多的可穿戴設備和移動醫療公司開始與商業保險公司對接，共同推出一些前瞻性的項目。當然，整體來看移動醫療尚處於初始階段，可以大范圍推廣的成熟模式尚需建立，Mass General Center的主任Maulik Majmudar，曾經在巴爾的摩的移動醫療圓桌會議上指出，移動醫療是一場艱難的戰鬥。我個人深以為是，包括美國在內所有國傢都應從外部激勵的角度來對醫療體制重新設計。外部激勵需制度設計醫療信息化的內部激勵制度反映瞭醫療服務提供方的市場化程度。以新加坡為例，在新加坡公立醫院扮演著舉足輕重的角色。一方面，公立醫院要貫徹新加坡政府的各項公益性政策，另一方面，公立醫院實行公司化的管理制度，兩大醫療集團在市場上充分競爭。從醫療信息化的層面看，醫院投資醫療信息系統的主要目的是實現醫院運營的降本增效，集中體現在如何應用信息技術實現對服務流程的改造，縮短病人看病的時間，實現各個環節的無縫對接，提高病人的服務體驗等。這種內部激勵使得新加坡的醫療信息需求處於持續旺盛的狀態。新加坡醫療信息投入占醫療費用總支出的比例在4%-5%左右，高於美國和歐洲的平均水平。新加坡是充分利用內部激勵的典范。從我國的醫療信息化歷程來看，過往較長一段時間，我國醫療系統信息化是缺少有效的外部激勵的，基本上以內部激勵為主。早在上個世紀八九十年代，政府對衛生事業的補貼嚴重不足，而衛生系統市場化開放使醫院收入成為醫院管理者關心的首要問題，並且急需一種簡單的方法來控制醫院的成本、核算醫院的收入。所以在中國，醫院的掛號、收費、劃價、藥房等窗口系統率先進入信息化，這一點與其他國傢是不同的。整體來看，我國醫療服務市場尚不是嚴格意義上的市場化競爭，醫院之間的競爭並不充分，醫生與醫院的關系由於是雇傭關系，導致醫生與醫生之間的競爭也不是完全意義的市場化競爭，所以我國醫療信息化的內部激勵也是有限的，這也就是從數據上我國醫療信息化投入占比一直得不到提高的根本原因。我國亟需在醫療信息化的外部激勵方面進行相關制度設計。由於歷史原因，我國醫療體系中第三方支付方曾經一度處於缺位的狀況，隨著我國醫療保險制度的逐步建立，醫保覆蓋率逐步提升，醫保在醫療體制中扮演的角色越來越重要。期盼我國在制度設計上形成良好的外部激勵和內部激勵機制，提高整體醫療信息化水平。（作者為川財證券有限責任公司研究員，歡迎有興趣參與此話題討論或有醫療健康投資、政策相關見解，請發郵箱：jiankangzhihui001@163.com）（編輯：瘦馬）
新聞來源http://news.hexun.com/2014-05-30/165260551.html
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